Accueil - Formulaire ré-adhésion

Formulaire ré-adhésion

E-mail *

Prénom

Nom

Mot de passe *

Confirmer le mot de passe *

Taille 4 (> de 175 000 hab) - 900 € / 1 An
Taille 3 (de 80 000 à 175 000 hab) - 750 € / 1 An
Taille 2 (de 40 000 à 80 000 hab) - 600 € / 1 An
Taille 1 (< de 40 000 hab) - 500 € / 1 An
Adhésion individuelle - 50 € / 1 An
Renouveller automatiquement l'adhésion
Sélectionner un moyen de paiement
Chèque ou virementCarte de crédit/ débit
Aucune méthode de payement n'est disponible pour le plan choisi.

Custom Field

Détails de votre carte

Détails de facturation
Prénom (facturation)*
Nom (facturation)*
E-mail (facturation)*
Dénomination de l’association (facultatif)
Si le champ est rempli, son contenu apparaîtra sur la facture et remplacera le prénom et le nom.
Adresse*
Ville*
Code postal *
Pays*
Région